医疗责任保险研究

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西安市医疗责任险两次费率制定及评价

来源:本站添加时间:2020-04-13 点击:

二00二年十一月七日人保西安市分公司与平安保险公司、太平洋保险公司西安分公司以及西安市卫生局联合成立了西安市医疗责任保险共保办公室,人保为主承保公司。共保办公室与西安市卫生局下设医疗质量控制管理办公室合署办公,卫生局派代表处理参保医疗机构医疗争议,同时仲裁医疗争议赔付。保险条款统一使用2002年国家保监委核准的人保公司医疗责任险条款,保费标准以医疗机构每床每年160元及医务人员每人每年180元合计计算。医疗责任赔偿限额每人30万元,免赔额5%;医疗争议每人赔偿限额按医疗责任每人赔偿限额的10%即3万元计算,免赔额20%,累计赔偿限额与医疗机构病床数变化同步调整,执行费率见表一。

 

表一:                                          单位:万元

病床数

(张)

医疗责任赔偿限额

医疗争议赔偿限额

基本保费

累计赔偿限    额

每人赔偿限    额

累计赔偿限    额

每人赔偿限    额

医疗机构

每   人

0-30

30

30

1.5

1.5

3000元

每人180元

31-100

30

3

3

每床位160元

101-400

60

6

401-800

120

12

801-1200

180

18

1201-2000

240

24

2000以上

300

30

 

一、第一次费率执行中存在问题:

1、医疗责任每人30万元的赔偿限额明显偏高;

2、医疗责任若发生群体事件,保险公司风险偏大;

3、因医疗责任险不适用于大数法则,故费率设计必须严格限制累计赔付与保费之间的比例值;

4、以病床数确定赔偿标准不完全合理。如100张病床与101张病床相比,病床数相差很少,但赔偿时却执行两个赔偿等级;101张病床与400张病情相比,病床数差别很大,但赔付时却执行同一赔付等级。

5、医疗责任每人赔偿限额的免赔额制定标准偏低;

6、医疗争议赔偿是医院医疗赔偿的主要形式,但费率设计上一是不够突出,二是赔偿时没有根据医疗机构等级、医疗风险的大小在标准制定上予以必要的区分。

二、第二次费率制定调整内容:

1、将赔偿定义的每人赔偿变更为每次赔偿;

2、医疗责任每次赔偿限额由30万元调整为10万元,同时调整医疗责任累计赔偿限额与保费之间的比例值,使两者比例值限制在3:1左右;

3、医疗争议每次赔偿限额按保费计算和浮动,医疗争议累计赔偿限额统一规定为保费的75%;

4、医疗责任及医疗争议每次赔偿限额的免赔额统一规定为20%;

5、保费标准在总公司费率规定内进行调整,病床保费由每床160元调至200元,医务人员保费由每人180元调至250元。

三、工作评价:

1、西安市医疗责任险三年赔偿直接赔偿率已接近90%,此次保费平均上调32.35%,但与整个费率调整比较保费调整所占系数仍然很小。

2、医院的医疗赔偿远高于保险公司的实际赔偿,2003-2005年医院可统计的医疗赔偿与保险公司赔偿比例大致为2:1,2006年前4个月该比例已变化为3:1。年度平均医疗赔偿增长,保险公司为26%,医院为50%左右。故医疗机构中风险偏大的三级医院其医疗责任险的承保要有专门审核,理赔必须严格把关。

3、医疗责任险的远期费率,其保费计算肯定是以医院的业务收入为基准,若以最低基准1%计算,西安市医疗责任险的业务估计不会低于0.5亿元,市场潜力很大。

4、医疗责任险的推进,应该考虑和机车险的协作医院工作同时进行,两项工作互相促进,在整体工作广泛开展的同时力求与医疗机构建立深层次的合作关系。

 

                   薛建安

                    二00六年五月四日

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