医疗责任保险研究

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医疗责任保险费率修改意见

来源:本站添加时间:2020-04-13 点击:

一、总公司费率设计存在不足

1、赔付水平与保费水平没有挂钩

医疗活动中医院的赔付水平与医院的收费水平成正比,保险费率计算目前还不具具备,以医院收费水平核定保费水平的客观条件,由此提出的问题:费率制定如果事先无法了解医院的实际赔付情况下,可能产生的结果必然是赔付水平与保费水平的不相吻合,并最终导致风险防范和业务开展的落空。如:同为三级医院,医院间的收费水平从不足1亿元到10几亿元相差很大;同样100张病床,三级医院与二级医院相比赔付水平相差几倍。若年度累计赔付都是200万元,若实行同样的床位收费标准,不管从哪个角度讲肯定都不合理。费率设计应该考虑赔付水平与保费水平的挂钩。

2、赔付风险控制不够

(1)赔偿限额中每人赔偿限额的“每人”设计不适,应把“每人”改为“每次”,以防范群伤风险。

(2)每次赔偿限额不能定的太高,保费标准和每次20万元的赔偿限额同时下调,即有利于保险赔付风险控制,也有利于医院接受适度上调的保费。

3、医疗争议赔偿限额缺少必要的限制,因医疗争议处理的特殊性,医疗争议赔偿必须设置特别约定。

4、每次免赔额定为5%,与其它险种比较明显偏低。

5、每人赔偿限额调整系数向下浮动部分医院很难接受,从实际情况出发,选择延用赔偿限额调整系数更有利于保险业务的开展。

二、在总公司费率浮动范围内下调保费标准

1、床位基准保费:由每床每年270元调至220元,下调20%;

2、人员基准保费:由每人每年405元调至285元,下调30%;

3、手术人次基准保费:保持每人次30元;

4、科室类别基准保费:床位、医生、护士及医技人员分别为230元、615元、270元,下调15%。

三、赔偿限额

1、每人基准赔偿限额改为每次基准赔偿限额;

2、每次事故赔偿限额最高12万元;

3、增加争议赔偿限额特别约定;

4、每次免赔额20%;

5、赔偿限额依实收保费相应调整。

四、赔偿限额调整系数

赔偿限额系数

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

每次赔偿限额(万元)

6

9

12

15

18

21

每次赔偿限额调整后,累计赔偿限额、争议赔偿每次限额和累计限额同步调整。

五、基准保险费

1、基准费率

统扯保费:

医务人员基准保费:285元/人/年

床位基准保费:220元/床位/年

类别保费:

床位保费:230元/床位/年

医生保费:615元/人/年

护士及医技人员保费:270元/年

住院病人手术人次基准保费:30元/人次

无床机构基准保费:2000元/年

2、基准赔偿限额

单位:万元

实收保费

医疗事故赔偿限额

其中医疗争议赔偿限额

每次

累计

每次

累计

1万元以下

(不含1万元下同)

5

5

0.5

0.5

1—3万元

6

8

1

1万元或保费的75%

以高者为准

3—5万元

8

10

2

保费的75%

5—8万元

10

保费的250%

3

保费的75%

8—12万元

10

保费的250%

4

保费的75%

12—18万元

10

保费的250%

5

保费的75%

18—25万元

10

保费的250%

6

保费的75%

25—50万元

10

保费的200%

7

保费的70%

50万元以上

10

保费的200%

8

保费的60%

说明:累计事故赔偿限额百分数换算后,尾数以5万元为单位就近进似。

六、其它说明

1、续保保费调整

目前无法实行,其原因缺少医疗跟踪,未决报案未纳入工作范围。

2、争议赔付应明确保险公司事先知情。

3、医疗责任保险应考虑按规定进行医疗审核。

4、军大、交大附属医院等三级特等医院,医疗风险非同一般,承保时应特别注意。

5、费率调整后3年赔付率估计在80%-85%。

 


六、调整前后医院保费、赔付比较

单位:元

医  院

调整前保  费

调整后保  费

调整前事故赔偿

调整前争议赔偿

调整后事故赔偿

调整后争议赔偿

每 次

累 计

每 次

累 计

每 次

累 计

每 次

累 计

北环医院

56320

63544

10万

15万

3万

75%

12万

20万

3万

75%

西电医院

153984

220140

11.25万

30万

4.5万

75%

9万

55万

4.5万

75%

市中医院

200250

239925

10万

60万

6万

75%

12万

60万

6万

75%

森工医院

81200

115160

7.5万

25万

2.25万

75%

9万

30万

5万

75%

济仁医院

37536

54225

7.5万

15万

2.25万

75%

9万

15万

2.25万

75%

户县医院

87250

97492

10万

30万

3万

75%

12万

25万

5万

75%

大华医院

11880

16520

10万

10万

1万

1万

6万

8万

1万

1万

合  计

628420

807006

66.25万




69万




 

说明:

1、西电医院、市中医院为三级医院,北环医院、森工医院、济仁医院、户县医院为二级医院,大华医院为一级医院。

2、费率调整后,保费上调28.42%,赔付风险增加4.15%。

 

薛建安

2008年4月17日

医疗事故处理  

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